健康チェックフォーム

新型コロナウイルス感染防止のため、チェックフォームへの入力をお願いします。
お一人ずつ参加者全員分を体験当日の体験前までに入力し送信をお願いします。

37.5℃以上の熱があるか、設問(1)~(6)に1つでも当てはまる場合は、
ツアーへの参加を見合わせていただきます。提出の際、ご申告をお願いたします。
※大人数や長時間んい及ぶ飲食を伴う会食、マスクなしでの会話など、
感染リスクが高い行動や場面を避け、健康に留意した日常生活を心掛けましょう。

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代表者名必須
参加人数必須
健康チェック必須
【1人目】
お名前
当日の体温
設問
下記の(1)~(6)に1つでも当てはまる項目はありますか。
 (1)過去2週間以内に37.5℃以上の発熱 (2)せき (3)のどの痛み (4)味覚の異常 (5)嗅覚(におい)の異常 (6)過去2週間以内に、新型コロナウイルス感染者との接触
【2人目】
お名前
当日の体温
設問
下記の(1)~(6)に1つでも当てはまる項目はありますか。
 (1)過去2週間以内に37.5℃以上の発熱 (2)せき (3)のどの痛み (4)味覚の異常 (5)嗅覚(におい)の異常 (6)過去2週間以内に、新型コロナウイルス感染者との接触
【3人目】
お名前
当日の体温
設問
下記の(1)~(6)に1つでも当てはまる項目はありますか。
 (1)過去2週間以内に37.5℃以上の発熱 (2)せき (3)のどの痛み (4)味覚の異常 (5)嗅覚(におい)の異常 (6)過去2週間以内に、新型コロナウイルス感染者との接触
【4人目】
お名前
当日の体温
設問
下記の(1)~(6)に1つでも当てはまる項目はありますか。
 (1)過去2週間以内に37.5℃以上の発熱 (2)せき (3)のどの痛み (4)味覚の異常 (5)嗅覚(におい)の異常 (6)過去2週間以内に、新型コロナウイルス感染者との接触
【5人目】
お名前
当日の体温
設問
下記の(1)~(6)に1つでも当てはまる項目はありますか。
 (1)過去2週間以内に37.5℃以上の発熱 (2)せき (3)のどの痛み (4)味覚の異常 (5)嗅覚(におい)の異常 (6)過去2週間以内に、新型コロナウイルス感染者との接触
【6人目】
お名前
当日の体温
設問
下記の(1)~(6)に1つでも当てはまる項目はありますか。
 (1)過去2週間以内に37.5℃以上の発熱 (2)せき (3)のどの痛み (4)味覚の異常 (5)嗅覚(におい)の異常 (6)過去2週間以内に、新型コロナウイルス感染者との接触

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